ADOS-MAGDA: Objednávka

Meno: *

Priezvisko: *

Titul:

E-mail: *

Rodné číslo: *

Ulica: *

Mesto: *

Telefón: *

Zdravotná poisťovňa: *

Všeobecná zdravotná poisťovňa

Dôvera

Union

Návrh na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Epikríza a zdôvodnenie pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:

Lekárska diagnóza (slovom alebo číslom podľa MKCH):

Sesterská diagnóza (slovom alebo číslom podľa Zoznamu sesterských diagnóz):

Funkčný stav pacienta:

H - pacient/pacientka s obmedzenou pohyblivosťou (50 %)

I - imobilný pacient/pacientka (75 %)

F - pacient/pacientka s psychiatrickou diagnózou, mentálne retardovaný pacient/pacientka (75 %)

Plán ošetrovateľskej starostlivosti:

Výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie:

Predpokladaná dĺžka ošetrovateľskej starostlivosti

Dátum

do 1 mesiaca

do 3 mesiacov

do 6 mesiacov

nad 6 mesiacov

Meno, priezvisko lekára, ktorý ošetrovateľskú starostlivosť navrhoval: